9月20日，云南召開全省縣域內城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金打包付費改革暨醫(yī)共體建設現場推進會，作為全國30個縣級公立醫(yī)院綜合改革示范縣之一，臨滄市云縣的醫(yī)保資金打包付費改革和醫(yī)共體建設工作得到了會議的充分肯定，并在會上作了經驗交流。

2014年以來，云縣以醫(yī)共體建設為載體、以醫(yī)保資金打包付費改革為杠桿、以“互聯網+醫(yī)療健康”智慧服務為支撐，著力破解縣域內各醫(yī)療機構“各自為陣”局面，努力讓“信息跑路”代替“患者跑腿”，促使醫(yī)院從“治病掙錢”向“防病省錢”轉變，構筑了患者、醫(yī)生、醫(yī)院及政府各方利益趨同的縣域大健康服務體系。

云縣人民醫(yī)院婦產科專家下鄉(xiāng)手術

從“各自為政”到“一家人”

9月14日，在距云縣縣城27公里的茂蘭鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，10歲的張學萍因急性化膿性闌尾炎急需手術，經衛(wèi)生院醫(yī)生聯系縣人民醫(yī)院，35分鐘后，縣人民醫(yī)院派出的醫(yī)生和麻醉師便趕到衛(wèi)生院，及時為張學萍做了手術。

就在同一天，在距云縣縣城76公里的大朝山西鎮(zhèn)衛(wèi)生院，62歲的劉順富被查出患有膽結石、腎結石，需轉院至縣人民醫(yī)院接受治療。隨后，在鎮(zhèn)衛(wèi)生院安排的救護車輛護送下，拿著雙向轉診單，劉順富無需掛號，直接住進了縣人民醫(yī)院。

專家下沉、雙向轉診，這是云縣推行醫(yī)共體改革的生動實踐。

2014以來，根據上級工作部署，云縣人民醫(yī)院牽頭全縣各醫(yī)療機構組建了云縣醫(yī)共體，通過協(xié)商明確了醫(yī)共體成員職責及利益分配機制，推動醫(yī)共體內部實現公衛(wèi)、醫(yī)療、信息、大型醫(yī)療設備等資源共享，推行檢查結果互認，暢通縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構雙向轉診機制，將醫(yī)共體成員間的無序競爭變?yōu)橛行騾f(xié)同，形成權責共擔、利益共享的“一家人”，促進縣域醫(yī)療資源的有效整合。

“我就在你們衛(wèi)生院住院，你們幫我預約縣里的醫(yī)生下來做手術。”9月17日，因疝氣到茂蘭鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院就診的茂蘭鎮(zhèn)安樂村退休教師李文榮，一聽說要手術治療，沒有考慮到縣里就診，毫不猶豫地住進了衛(wèi)生院。

“之前因為衛(wèi)生院就醫(yī)環(huán)境和診療水平不高，自己出去外面都不敢主動介紹自己是衛(wèi)生院院長，怕老百姓罵。”李文榮對衛(wèi)生院的這份信任，讓長期在基層工作的茂蘭鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長周志梅十分感動，她介紹稱，云縣人民醫(yī)院面向全縣12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，組建了兒科、婦科、普外科等10個醫(yī)療專家組，根據各衛(wèi)生院需求開展下鄉(xiāng)診療服務，帶動提升了基層衛(wèi)生醫(yī)療機構的診療服務水平。

“醫(yī)共體讓‘小病首診在基層、大病在縣內、康復治療回基層’的分級診療成為現實，有效降低了群眾的就醫(yī)成本。”從李文榮身上，周志梅切身感受到了醫(yī)共體帶來的就醫(yī)格局變化。

“推行醫(yī)共體，做強縣人民醫(yī)院，會不會擔心中醫(yī)院被邊緣化？”

“不會！我這里有一組數據可以說明情況。”9月18日，坐在云縣中醫(yī)院二樓的中藥保健產品陳列室內，談起中醫(yī)院在醫(yī)共體改革中的發(fā)展情況，云縣中醫(yī)院副院長王順梅一臉欣喜，迫不及待地“曬”起了中醫(yī)院的成績單。

王順梅介紹，推行醫(yī)共體改革后，通過資源整合和錯位發(fā)展，縣人民醫(yī)院的中醫(yī)科室全部劃入到中醫(yī)院，中醫(yī)院的臨床一級科室從一開始的9個發(fā)展到現在的17個，成立了全國基層名老中醫(yī)楊炳洪傳承工作室和云南基層名老中醫(yī)王正春傳承工作室，研發(fā)了藥枕、藥茶、敷膚油等54種中藥保健產品，中醫(yī)診療服務收入從2013年的283萬元增加到2018年的1407萬元。

“之前云縣中醫(yī)院名不副實，一直靠西醫(yī)診療維系發(fā)展，現在中醫(yī)院的所有診療活動都融入了中醫(yī)治療，醫(yī)院的中醫(yī)特色更為凸顯。”王順梅說。

云縣人民醫(yī)院院長羅開富介紹云縣醫(yī)共體信息平臺情況

從“患者跑腿”到“信息跑路”

“看病真方便！”如今，已康復出院的梅如珍老人，逢人便會提起她剛剛經歷的一場就診體驗。

8月的一天，74歲的梅如珍因胸痛加腹痛到安樂村衛(wèi)生室就診，村醫(yī)李昌美通過視頻系統(tǒng)連線上了縣人民醫(yī)院胸外科醫(yī)生劉云江，經視頻問診并指導鎮(zhèn)衛(wèi)生院安排檢查，診斷梅如珍患有胸膜炎和膽囊炎。在鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療7天后，梅如珍痊愈出院。

梅如珍在茂蘭鎮(zhèn)安樂村荒田組住了一輩子，通過視頻問診，足不出村，就能找縣醫(yī)院專家看病，徹底刷新了她的認知。

梅如珍老人享受到的視頻診療系統(tǒng)，是云縣推行“互聯網+醫(yī)療健康”信息服務的一個縮影。

在牽頭成立醫(yī)共體的基礎上，云縣人民醫(yī)院牽頭建設了醫(yī)共體信息融合平臺。

9月18日，在云縣人民醫(yī)院，該院院長羅開富向媒體演示了信息平臺的基本功能，從中可以看到，全縣12個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、194個村衛(wèi)生室開通使用了統(tǒng)一的電子病歷、電子醫(yī)囑，并可在信息平臺使用線上預約掛號、手機端移動醫(yī)生站、遠程會診、遠程教育培訓等功能，縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構的所有醫(yī)療信息均實現了互聯互通和有效共享。

信息平臺在為群眾提供優(yōu)質便捷的診療服務的同時，也從另一個側面提升了醫(yī)療機構醫(yī)生的業(yè)務水平。

在安樂村衛(wèi)生室，對27歲的村醫(yī)李昌美來說，通過連線視頻問診，參與縣人民醫(yī)院專家的問診過程，幫助她積累了豐富的臨床經驗。

在縣人民醫(yī)院消化科二病區(qū)，忙碌了一天的住院醫(yī)師楊洋還在忙著解答住院病人家屬的咨詢。他表示，通過信息平臺，可以查詢到每一位醫(yī)生開出的藥品、寫就的醫(yī)囑、開具的處方等，倒逼醫(yī)生不斷加強業(yè)務學習，努力為病人提供更好的診療服務。

“通過運營數據統(tǒng)計，可以分析出各基層醫(yī)療機構的診療優(yōu)勢和不足，方便縣人民醫(yī)院開展精準化的醫(yī)療幫扶。”羅開富表示，時機成熟后，信息平臺的相關信息將有針對性地對患者開放。

云縣人民醫(yī)院醫(yī)生在為患者進行CT檢查

從“治病掙錢”到“防病省錢”

醫(yī)共體改革，在讓群眾得實惠、助推縣內各級醫(yī)療機構發(fā)展壯大的同時，“小病大治、過度檢查、過度醫(yī)療等導致的醫(yī)保超支問題卻日益凸顯。

“2016年—2018年，云縣醫(yī)保資金連年超支，三年時間花光了之前結余的7000萬元醫(yī)保資金。”2018年，面對醫(yī)保資金連年超支的困局，分管醫(yī)療衛(wèi)生的云縣副縣長王應森憂心忡忡。她知道，醫(yī)保超支問題解決不了，前期醫(yī)共體改革的成果也將前功盡棄。

為有效解決財政無力兜底的現實困境，在充分調查論證的基礎上，在省市醫(yī)療保障部門的指導下，2019年1月，云縣充分利用醫(yī)共體的改革成果，啟動了“總額打包、結余留用、超支自擔”的醫(yī)保資金打包付費改革。

通過預留當年可使用醫(yī)保基金指標的1%，設立獎勵基金，對醫(yī)保工作考核優(yōu)秀的前四名醫(yī)療機構給予獎勵。同時，根據參保人口數及可用基金總額，在合理下達給縣內各級醫(yī)療機構醫(yī)保額度后，將剩余的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金整體打包給縣人民醫(yī)院牽頭的醫(yī)共體管理使用。各醫(yī)療機構超過自身分配額度的醫(yī)保費用，由各醫(yī)療機構自行承擔。

“總額恒定，超支自擔，會否影響到醫(yī)院的利益？”面對提問，羅開富直搖頭。他介紹稱：“醫(yī)保控費讓醫(yī)保資金從‘醫(yī)院收入’變成了‘醫(yī)院成本’，倒逼醫(yī)共體內各醫(yī)療機構主動控制不合理治療費用，引導群眾樹立‘能門診就不住院、能吃藥就不打針’的就醫(yī)理念，杜絕‘小病大治、過度醫(yī)療’。同時，因為到縣域外就醫(yī)也將花費縣域內的醫(yī)保資金，為有效降低患者向縣域外轉診、轉院的比例，云縣人民醫(yī)院先后建成了卒中、胸痛、危重孕產婦及新生兒、創(chuàng)傷、慢性病診療、介入診療、消化內鏡診療、骨科微創(chuàng)診療等專科中心，危急重癥和疑難病癥的救治能力得到全面提升，‘龍頭’地位更加鞏固。”

“小病大治控制了，怎樣避免醫(yī)療不足、大病小治情況出現？”

對此，云縣衛(wèi)生健康局局長龔國亮回應稱，云縣強化了對各定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為的日常管理和巡查，將參保人滿意度列入考核指標，積極宣傳發(fā)動參保人員參與監(jiān)督，重點整治推諉拒收患者、減少服務內容、降低服務標準、增加個人負擔、虛報服務量等行為。

“2019年1—8月，云縣醫(yī)保基金結余1764萬，各項指標都在預期目標內運轉。”王應森表示，通過醫(yī)保資金打包付費改革，在化解醫(yī)保資金崩盤危險的同時，讓醫(yī)療回歸了本質，醫(yī)院公益屬性日益凸顯，推動云縣醫(yī)療機構從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”的理念轉變，云縣人民的就醫(yī)獲得感不斷增強。